Diabezita

Život s cukrovkou je každodennou výzvou...

Postihnutie nervov pri cukrovke (diabetická neuropatia)

Je definovaná ako difúzne, nezápalové poškodenie funkcie a štruktúry periférnych nervov: motorických, senzitívnych a vegetatívnych. Vyskytuje sa podľa rôznych štatistík u 20-70% všetkých diabetikov. Jej výskyt stúpa s vekom a s dĺžkou trvania cukrovky.

Rozhodujúcu úlohu pri vzniku diabetickej neuropatie zohráva dlhodobé zvýšenie krvného cukru (hyperglykémia).

V prípade postihnutia nervov nôh a rúk hovoríme o periférnej (somatickej) neuropatii.

Súčasne sa však poškodzujú aj nervy, ktoré idú k jednotlivým orgánom v tele a vtedy hovoríme o autonómnej (vegetatívnej) neuropatii.

Najčastejšie sa v klinickej praxi vyskytuje tzv. distálna senzomotorická neuropatia. Jedná sa o postihnutie nervov nôh a rúk. Symetricky postihuje časti tela v rovnakej výške. Zvyčajne začína od špičiek prstov na nohách až neskôr na rukách.

Charakteristická je pre ňu triáda: oslabnuté až vymiznuté šľachovo-okosticové reflexy, nočné parestézie, porucha vibračnej citlivosti.

Príznaky závisia od typu postihnutých nervových vlákien, pričom poškodenie tenkých vlákien väčšinou predchádza poškodeniu hrubých vlákien, časté je postihnutie oboch druhov vlákien naraz.

Pri poškodení tenkých vlákien vzniká bolestivá forma neuropatie. Spočiatku sa objavujú nenápadné príznaky: brnenie, mravenčenie, pálenie prstov nôh v pokoji, najmä v noci. Mierne subjektívne ťažkosti sa postupne stupňujú až do neznesiteľných bolestí. Bolesť pacienti pociťujú ako tupú, kŕčovitú alebo bodavú až dunivú. Bolesť sa často zhoršuje v noci.

Pre postihnutie nervov nôh je charakteristické:

  • postihnutie na miestach, zvyčajne zakrytých ponožkou tzv. ponožkové postihnutie
  • pri pohybe nôh alebo pri chôdzi sa ťažkosti zmierňujú tzv. syndróm nepokojných nôh
  • ťažkosti zmierňuje ponorenie nôh do studenej vody alebo studený obklad (rozdiel od bolesti spôsobenej nedokrvením končatiny)

 

Súčasne je prítomná aj porucha citlivosti - znížená citlivosť až necitlivosť ponožkového typu na nohách a rukavicovitého typu na rukách. Dochádza k zníženému vnímaniu tlaku (taktická hypestézia), tepla (termická hypestézia) a vnímania bolesti (algická hypestézia).

Pri poškodení hrubých vlákien vzniká zväčša nebolestivá forma neuropatie. Prejavuje sa zníženým pociťovaním vibrácií, stratou polohocitu, svalovou slabosťou až úbytkom (atrofiou) svalstva.

Najzávažnejšou komplikáciou senzomotorickej neuropatie nôh je vznik diabetickej nohy. Pod pojmom diabetická noha rozumieme chorobné zmeny, ktoré postihujú tkanivá na nohe pod členkom. Postihuje asi 15-25% pacientov s cukrovkou. Diabetici majú až 40-krát vyššie riziko amputácií na dolných končatinách ako nediabetici.

Na vzniku diabetickej nohy sa zúčastňujú tri základné mechanizmy:

  • poškodenie nervov nôh pri cukrovke (diabetická neuropatia)
  • postihnutie ciev dolných končatín (ischemická choroba dolných končatín)
  • druhotné (sekundárne) infekcie väčšinou nebolestivých poranení na nohe

 

Pri necitlivosti nohy, suchej praskajúcej koži, porušení svalovej hmoty na dolných končatinách (v dôsledku senzitívnej, autonómnej, motorickej neuropatie), nedostatočnom prekrvení (následkom ischemickej choroby dolných končatín) sa koža na nohe veľmi ľahko otvára a vzniká vred (ulcus). Vred pri prevažujúcom nervovom postihnutí (neuropatický ulcus) zvyčajne nebolí a vzniká na miestach vystavených najväčšiemu tlaku, na rozdiel od vredu pri prevažujúcom cievnom postihnutí, ktorý je zvyčajne bolestivý a vzniká na končekoch prstov a na päte. Vred akejkoľvek príčiny sa ľahko infikuje, čo sa prejaví opuchom a začervenaním okolitej kože. Infekcia sa môže veľmi rýchlo rozšíriť na väčšiu časť nohy. Často dochádza k následnému odumretiu postihnutej časti nohy (gangréne). Gangrény sa vyvinú u 4-10% diabetikov a priamo ohrozujú postihnutú časť nohy amputáciou. Takémuto riešeniu - amputácii sa nevyhne asi 1% zo všetkých diabetikov na Slovensku.

V tabuľke sú uvedené rizikové faktory zvyšujúce riziko vzniku diabetickej nohy:

  • Dlhšie trvajúca, nedostatočne kompenzovaná cukrovka
  • Predošlá amputácia, predošlé defekty (vred, gangréna)
  • Postihnutie nervov (neuropatia) vedúce k strate ochrannej citlivosti
  • Prítomné známky nedokrvenia (ischémie) dolných končatín
  • Fajčenie, nadmerný príjem alkoholu, horší socio-ekonomický status pacienta
  • Porucha funkcie obličiek, zhoršený zrak, vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov
  • Ortopedické vady, deformity nôh (napr. ploché nohy, kladivkové prsty), kostné výrastky, nevhodná obuv
  • Suchá, popraskaná koža, plesňové ochorenie, poruchy celistvosti kože v medziprstových priestoroch

Základom liečby diabetickej nohy je dobrá metabolická kompenzácia cukrovky, odľahčenie nohy rôznymi spôsobmi, miestne (lokálne) ošetrovanie rán, liečba neuropatie, liečba zlepšujúca prekrvenie nôh a liečba infekcie.

Avšak najdôležitejšie je predchádzanie (prevencia) vzniku diabetickej nohy, ktorá spočíva predovšetkým:

  • v snahe o dosiahnutie hodnôt cukru v krvi blízkych hodnotám nediabetikov
  • v pravidelnej dennej starostlivosti o svoje nohy (hygiena nôh, opatrná, najlepšie odborná pedikúra, ošetrenie každej aj drobnej odreniny na nohách, nosenie vhodnej obuvi, nechodenie naboso)
  • v pravidelnom cvičení - gymnastika nôh
  • v snahe prestať fajčiť, nepiť alkohol a v snahe o dosiahnutie optimálnych hodnôt krvného tlaku, krvných tukov, v redukcii prípadnej nadváhy alebo obezity

 

Autonómne neuropatie - postihnutia nervov jednotlivých orgánov, môžu viesť k poruchám činnosti týchto orgánov, najčastejšie srdcovo-cievneho (kardiovaskulárna autonómna neuropatia), tráviacich orgánov (gastrointestinálna autonómna neuropatia), močovo-pohlavného systému (urogenitálna autonómna neuropatia). Postihnutie nervov sa môže prejaviť aj na potných žľazách (sudomotorická autonómna neuropatia). Prejavom autonómnej neuropatie môže byť aj nepociťovanie nízkej hladiny krvného cukru (tzv. fenomén neuvedomenia si hypoglykémie).

Kardiovaskulárna autonómna neuropatia má za následok zníženú reaktivitu srdca na záťaž. Takto postihnutí pacienti majú zvýšený sklon k vzniku závažnej poruchy rytmu, k možnosti nebolestivej formy nedokrvenia (ischémie) srdcového svalu a tzv. tichého (nebolestivého) srdcového infarktu. Riziko náhlej srdcovej smrti je u diabetikov s postihnutím nervov srdcovo-cievneho systému (kardiovaskulárnou autonómnou neuropatiou) výrazne vyššie ako u diabetikov bez tohto postihnutia.

Ďalšou klinicky závažnou formou kardiovaskulárnej autonómnej neuopatie je neprimerane nízky tlak v stoji (ortostatická hypotenzia). Pri náhlej zmene polohy tela môže výrazne klesať krvný tlak a dochádza k závratom až niekedy k náhlemu vzniku bezvedomia a odpadnutiu.

Gastrointestinálna autonómna neuropatia. Najčastejšou poruchou v oblasti tráviaceho ústrojenstva je spomalené vyprázdňovanie žalúdka (tzv. diabetická gastroparéza). Prejavuje sa nechutenstvom, nutkaním na vracanie, trvalým pocitom plnosti žalúdka. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka môže byť príčinou zlej kompenzácie cukrovky. Postihnutie nervov hrubého čreva má za následok nočné, vodnaté hnačky alebo naopak zápchu. Neudržanie (inkontinencia) stolice je už prejavom veľmi pokročilej poruchy.

Urogenitálna autonómna neuropatia sa prejavuje zväčšením močového mechúra s nemožnosťou jeho úplného vyprázdnenia, čo vytvára terén k častejším infekciám močových ciest.

Pre mužov má zásadný význam porucha stoporenia mužského pohlavného údu (erektílna dysfunkcia), ktorá však nemusí byť vždy len prejavom poškodenia nervov (neuropatie) v oblasti močovo-pohlavného systému. U žien je ekvivalentom pohlavná chladnosť (dyspareunia).

Sudomotorická autonómna neuropatia. Postihnutie nervov potných žliaz na dolných končatinách sa prejavuje zníženým potením nôh so suchosťou kože a tendenciou k tvorbe kožných defektov. Naopak v oblasti tváre, šije, hrudníka býva často následkom tohto postihnutia zvýšené potenie najmä po jedle.

Diagnostika diabetickej neuropatie

K podozreniu, či k prvému poznaniu najčastejších typov diabetickej neuropatie by mal vždy dospieť diabetológ, lekár liečiaci vnútorné choroby (internista) alebo aj erudovaný praktický lekár.

Dôležité pri aktívnom vyhľadávaní (skríningu) diabetickej neuropatie je cielené kladenie otázok (anamnéza), vyšetrenie kože, svalov a kĺbov pohľadom (inšpekciou), vyšetrenie kĺbovej pohyblivosti, vyšetrenie pulzu na končatinách pohmatom (palpačne) a orientačné neurologické vyšetrenie.

Toto vyšetrenie spočíva vo vyšetrení ochrannej citlivosti nylonovým vláknom (citlivosť na tlak), ladičkou (hlboká vibračná citlivosť), chumáčikom vaty (povrchová dotyková citlivosť), špendlíkom (citlivosť na bolesť), skúmavkou s teplou a studenou vodou (tepelnú citlivosť). Neurologickým kladivkom vyšetrujeme šľachovo-okosticové reflexy (jabĺčkový-patelárny reflex a reflex Achillovej šľachy).

Ak je skríningové vyšetrenie na neuropatiu pozitívne, je žiadúce aj vyšetrenie odborníkom na nervové ochorenia (neurológom), ktorý urobí jemnejšiu a presnejšiu diagnostiku jednotlivých typov neuropatií, aj s použitím špeciálnejších vyšetrovacích metód.

Liečba diabetickej neuropatie

Môžeme ju rozdeliť na:

  • Liečba príčinná (kauzálna liečba): liečba cukrovky, snaha o čo najlepšiu kompenzáciu cukrovky
  • Liečba príznakov diabetickej neuropatie (symptomatická liečba): podávanie liekov na zmiernenie ťažkostí spôsobených neuropatiou a to predovšetkým potláčanie bolesti
  • Liečba patogenetická: použitie preparátov, ktoré zasahujú do predpokladaných patogenetických mechanizmov vzniku diabetickej neuropatie (napr. antioxidačne pôsobiaca kyselina thiooktová) 
 
Archív materiálov na stiahnutie

Stiahnite si!

Pacientske listy Diabezita...

Stiahnite tu

12 máj
04apríl

NOVINKA V LIEČBE DIABETU

Špeciálna výživa pomáha chudnúť aj...